一、案情简介

2017年12月，陈某以自己儿子陈某某为被保险人，向某保险公司投保了某医疗保险。2019年7月，陈某某在湖南某高校骑行单车时意外摔伤，导致头面部口唇等多处受伤。陈某某被送至湖南当地医院住院治疗，出院医嘱回当地医院口腔继续诊治，建议伤口痊愈后再行修复缺失牙。2019年8月，陈某某进行种植牙（门诊）手术。2020年5月，陈某向保险公司提出申请，要求理赔因本次受伤产生的医疗费用。由于治疗过程中涉及牙齿的免责治疗，保险公司以合理费用未达到合同约定的免赔额为由不予受理。2020年7月，陈某向银保监局投诉，经陈某同意转至福建省银行业保险业消费者权益保护服务中心（以下简称“省消保中心”）进行调解。

二、案例分析及调解结果

本案的争议焦点在于：1.对于免赔额和相关免责条款，保险公司是否尽到提示与明确说明义务？2.陈某因本次意外受伤产生的医疗费是否均不属于保险责任范围？

陈某认为：投保时，业务员称因意外产生的医疗费用是可以赔付的。2020年3月到保险公司时，工作人员口头同意报销1个月的门诊费用，后来又说未超过1万元，不予赔付。

保险公司认为：投保时，陈某在投保材料中本人签字确认保险公司已向其明确说明并详细解释了保险条款中皇冠体育,皇冠比分：保险责任、免赔额、及免除保险人责任的条款等内容。陈某某在湖南的住院期间产生的医疗费用未超过1万元的免赔额，而在福建医疗费用集中于种植牙，根据保险合同免责条款的约定，有关牙齿治疗产生的医疗费用，保险公司不承担给付医疗保险金的责任。且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间累计的合理医疗费用，所以将陈某某皇冠体育,皇冠比分：牙齿的相关治疗产生的医疗费用予以剔除符合条款约定。

经过充分的讨论和论证，调解小组认为：

1、根据投保单签名、保单回访等情况，可以确认保险公司对免责条款的内容以书面或口头形式向投保人作了明确说明。

2、根据陈某提供的医疗材料看，大部分的医疗费用确实因牙齿治疗产生，免责条款确实有皇冠体育,皇冠比分：牙齿治疗属于免责情形的约定。但陈某某因意外受伤导致口腔受伤，基于合理外观需求，必须实施种牙，虽然种牙本身为免责范围，可是为了实施种牙而进行的相关基础治疗，是因为意外伤害导致，理应属于保险责任。

2020年8月3日，经过充分的准备后，省消保中心组织现场调解。经耐心细致的调解工作后，保险公司对免责范围进行重新审核，扣除非必需医疗项目如洁牙、空调费、床单、陪伴费等费用后予以赔付。陈某对保险公司的重新审核结果表示接受，对调解结果表示满意。双方纠纷圆满化解。

三、案例启示

免责条款是指保险公司与投保人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。如本案中的医疗保险免责条款主要指的是在一些特定条件或特定事情上所发生的风险导致了被保险人产生的医疗费用，保险公司是不承担赔付责任的。这些条款都是从各方面综合考虑后制定出来的，它的存在具有一定的合理性。但保险公司在具体案件的核赔过程中，不能对所有涉及免赔事项一刀切，应考虑被保险人的实际情况，人性化审核，充分保障被保险人的合法权益。